临床执业医师实践技能第二站-腹部损伤诊断有困难怎么办
临床执业医师实践技能考试的体格检查考察环节中，对于腹部损伤而言，详细询问外伤史和仔细体格检查是诊断腹部损伤的主要依据，无论是哪种类型的腹部损伤，首先都应该在排除身体其他部位的合并伤，比如颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折等情况。
判断腹部损伤应按照如下顺序，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，明确有无剖腹探查指征。如果通过病史、查体、临床表现无法明确诊断时，可采取以下措施。
1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
阳性率可达90%以上。穿刺点最多选于脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。观察抽到液体的性状，如怀疑胰腺损伤，可测定其淀粉酶含量;如抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致，主要是由于腹膜的去纤维作用;如抽出胆汁，应考虑肝脏及胆道系统损伤;如抽出尿液，提示泌尿系统损伤;如抽出胃肠内容物或气体，应考虑胃肠道破裂穿孔。若抽不到液体也不能完全排除内脏损伤的可能性，应继续观察，必要时重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。
腹腔灌洗术为通过诊穿的管道，向内缓慢灌入无菌生理盐水，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。
但也不是所有的人都能做诊穿，严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者都不宜进行此项操作。而腹腔灌洗术会出现少数的假阳性及假阴性。
2、X线检查
若伤情允许，在没有明确诊断及出现休克的情况下，可选择X线检查。最常用的为胸片及平卧位腹部平片，如果相关病史可拍骨盆片。如果出现骨折，骨折的位置提示可能会出现相关部位的脏器损伤。立位腹部平片出现膈下新月形阴影是胃肠道破裂的证据。仰卧位小肠浮动到腹部中央，肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离提示腹腔内有大量积血。腹膜后血肿会出现腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。
3、超声检查
安全、无创、简便易行、可重复，可判断腹部实质脏器的损伤，主要根据脏器的性状和大小判断损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。缺点是会受肠内气体干扰，还受检查者的经验影响。
4、CT检查
需搬动病人，仅适用于病情稳定而又需明确诊断者。对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。CT比超声更为精确，具有高度的敏感性、特异性和准确性，能够清晰地显示病变的部位和范围，为选择治疗方案提供重要依据。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，可早期诊断十二指肠破裂。血管增强CT可鉴别有无活动性出血及部位。
5、诊断性腹腔镜检查
可应用于一般情况良好而不能明确有无或何种腹内脏器损伤的病人。可以直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度，特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止则避免不必要的剖腹术。有些损伤可在腹腔镜下进行治疗，如无损伤，也避免了较大腹部切口的探查。但需注意由于二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。
6、其他辅助检查
MRI、选择性血管造影、MRCP等。
7、严密观察也是诊断的一个重要步骤，观察期间应反复检查伤情，根据变化，不断综合分级，尽早做出结论而不致贻误治疗。观察内容包括：①每15~30分钟测定一次血压、脉率和呼吸;②每30分钟检查一次腹部体征;③每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容。④必要时重复诊穿、超声等。
观察期间应做到：①不随意搬动伤者，以免加重伤情;②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情;③暂禁食水。
为了给可能需要的手术创造条件，观察期间应：①积极补充血容量防治休克;②注射广谱抗生素;③疑似空腔脏器破裂或有明显腹胀表现时，进行胃肠减压。
8、以上方法未能排除内脏器官损伤或在观察期间出现剖腹指征时，应及时手术探查。